Grupos de trabajo: Oncogeriatría

The prognostic value of a geriatric risk score for older patients undergoing emergency surgery of colorectal cancer: A retrospective cohort study

Daniëlle Hultink, Esteban T.D. Souwer, Esther Bastiaannet, Jan-Willem T. Dekker, W.H. Steup, Marije E. Hamaker, Dirk J.A. Sonneveld, Esther C.J. Consten, Peter A. Neijenhuis, Johanna E.A. Portielje, Frederiek van den Bos
Journal of Geriatric Oncology. March 2024
doi: 10.1016/j.jgo.2024.101711

Más del 50% de todos los pacientes con diagnóstico reciente de cáncer colorrectal (CRC) tienen 70 años o más. Alrededor del 20% de los pacientes mayores de 70 años con CRC necesitan cirugía de urgencia. La cirugía de urgencia se debe sobre todo a obstrucción intestinal, perforación o hemorragia. En comparación con la cirugía electiva, la cirugía de urgencia del CRC se asocia a peores resultados postoperatorios, mayor morbilidad y mortalidad. En función de múltiples factores de riesgo, el riesgo de mortalidad postoperatoria tras la cirugía de urgencia puede aumentar hasta el 41% en el caso de los pacientes de edad avanzada. Un estudio holandés previo demostró que las tasas de mortalidad tras la cirugía de urgencia en pacientes de edad avanzada se duplicaban en comparación con la cirugía electiva.

Los factores de riesgo de malos resultados en la cirugía de urgencia son la edad avanzada, una puntuación más alta de la clasificación de ASA, la comorbilidad y un estadio tumoral más avanzado.

El valor pronóstico de algunos parámetros geriátricos (dependencia en las actividades básicas de la vida diaria (AVD), caídas, desnutrición y riesgo de delirium) no se ha estudiado en la cirugía urgente del CRC. El pronóstico puede servir de guía para optimizar las decisiones terapéuticas. Los pacientes con factores de riesgo de malos resultados quirúrgicos podrían beneficiarse de un estoma descompresivo o de un stent como puente a la cirugía en lugar de una resección aguda. Además, los cuidados postoperatorios adaptados y las intervenciones para prevenir el deterioro funcional en pacientes seleccionados con factores de riesgo geriátricos podrían mejorar los resultados.

En este estudio, se investigó si una puntuación de riesgo acumulativa compuesta por la evaluación del riesgo de deterioro funcional, desnutrición, delirium y caídas tenía valor pronóstico para la morbilidad y mortalidad postoperatorias tras la cirugía urgente de CRC.

En este estudio se incluyeron todos los pacientes de 70 años o más sometidos a cirugía de urgencia por CRC entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2017 en 6 hospitales universitarios de los Países Bajos. Se excluyeron los pacientes con cirugía electiva, microcirugía endoscópica transanal (TEM) o una segunda neoplasia maligna sincrónica. La cirugía de urgencia se define como cirugía aguda < 24 h de la presentación y cirugía urgente < 72 h de la presentación.
El resultado primario fue la mortalidad a los 30 días por cualquier causa. El resultado secundario fue cualquier complicación en los 30 días posteriores a la cirugía, incluidas las complicaciones graves. Las complicaciones graves se definieron como las que dieron lugar a una nueva intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica, una estancia hospitalaria > 14 días o la muerte.

Se evaluaron los siguientes ámbitos geriátricos. El deterioro funcional se evaluó mediante el Katz-ADL de 6 ítems. Una puntuación Katz ADL ≥ 2 se definió como deterioro funcional. El riesgo de caídas se evaluó con una pregunta: sí (1) o no (0). El riesgo de desnutrición se evaluó mediante Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) o Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Una puntuación SNAQ ≥ 3 o una puntuación MUST ≥ 2: mayor riesgo de desnutrición. El riesgo de delirium consistió en tres preguntas de sí (1) o no (0) y una puntuación ≥ 1 se consideró riesgo aumentado.
De esta manera, se estableció una puntuación de riesgo acumulativa: riesgo bajo (puntuación 0), riesgo intermedio (puntuación 1 o 2) y riesgo alto (puntuación 3 o 4).

La asociación entre los factores de riesgo y los resultados postoperatorios se evaluó mediante modelos de regresión logística univariables y multivariables para estimar las odds ratio con su correspondiente intervalo de confianza del 95%. Los valores P <0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

De 1837 pacientes operados de CRC entre 2014 y 2017, 207 pacientes con cirugía de urgencia (11%) fueron incluidos. La mediana de edad era de 79,4 años y 103 eran varones (50%). 40 pacientes (19%) tenían CRC en estadio IV. La mayoría de los tumores se localizaban en el colon (n = 203; 98%). 175 pacientes (76%) presentaron obstrucción, 22 pacientes (11%) perforación, 17 pacientes (8%) anemia que requirió transfusión y 6 pacientes (3%) absceso abdominal. 36 pacientes (17%) eran dependientes de las AVD, 98 pacientes (47%) estaban en riesgo de desnutrición, 35 pacientes (17%) sufrieron una caída en los últimos 6 meses y 65 pacientes (31%) presentaban riesgo de delirium. 64 (31%) utilizaban un dispositivo de ayuda a la movilidad. 70 pacientes (34%) no presentaban déficits en los dominios geriátricos (riesgo bajo de 0); 110 pacientes (53%) presentaban déficits en 1 ó 2 dominios geriátricos, (riesgo intermedio); y 27 pacientes (13%) presentaban déficits en 3 ó 4 dominios geriátricos, (riesgo alto). 25 de 207 pacientes (12%) fallecieron en los 30 días siguientes a la intervención. Las tasas de mortalidad fueron del 2,9%, 13,6% y 29,6% para los pacientes con una puntuación de 0, 1-2 y 3-4, respectivamente. Los pacientes con un riesgo intermedio o alto tenían un riesgo significativamente mayor de mortalidad a los 30 días. La tasa de mortalidad en el estudio fue alta. Los factores de riesgo geriátricos para la mortalidad a 30 días fueron la puntuación de Katz en AVD de 2 o superior, el riesgo de caídas, el riesgo de delirium y el uso de un dispositivo de ayuda a la movilidad.

118 pacientes (57%) tuvieron una o más complicaciones. No se demostró ninguna asociación entre la puntuación de riesgo en dominios geriátricos tras la cirugía de urgencia por CRC y las complicaciones generales. 80 pacientes (39%) presentaron complicaciones graves. El deterioro funcional y el uso de un dispositivo de ayuda a la movilidad se asociaron significativamente con complicaciones graves. No hubo asociación independiente entre la puntuación de riesgo y las complicaciones graves.

Estudios previos han demostrado que la mortalidad postoperatoria tras la cirugía de urgencia del CRC es elevada con un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias. Este estudio añade que parámetros geriátricos como el deterioro funcional y cognitivo contribuyen al riesgo de mortalidad postoperatoria. Esta valoración geriátrica puede utilizarse para proporcionar al paciente una información más completa antes de la cirugía y mejorar así la toma de decisiones.

Los pacientes con riesgo de complicaciones quirúrgicas y no quirúrgicas relacionadas con vulnerabilidades preexistentes podrían beneficiarse de una vía de atención individualizada. La cogestión geriátrica de pacientes con CRC sometidos a cirugía electiva ha demostrado una menor mortalidad a los 90 días, más cuidados de apoyo durante la hospitalización y menos reingresos hospitalarios.

Las directrices holandesas para el CRC aconsejan un estoma descompresor o un stent cuando los pacientes tienen 70 años o más y presentan un coloncarcinoma obstructivo del lado izquierdo, que puede tratarse de forma curativa. Se desaconseja la cirugía de urgencia en pacientes mayores debido a las elevadas tasas de mortalidad.

La valoración geriátrica puede utilizarse para la toma de decisiones en la cirugía de urgencia del CRC en pacientes de edad avanzada. Podría proporcionar una mejor perspectiva del riesgo quirúrgico y seleccionar a los pacientes de alto riesgo para un tratamiento alternativo.

Juan José Arechederra Calderón
Facultativo Especialista en Geriatría
Hospital Universitario de Guadalajara