Revisiones breves de Oncogeriatría
Comprensión de la tolerabilidad al tratamiento en mayores con cáncer
Understanding treatment tolerability in older adults with cancer
Una cita que resume la importancia del concepto de tolerabilidad es: “El tratamiento no puede ser peor que la enfermedad”. La comprensión de la tolerabilidad en pacientes mayores con cáncer está cambiando porque esta población en constante crecimiento aún está infrarrepresentada en la investigación clínica que establece los estándares de atención en cáncer. La falta de evidencia en torno a la tolerabilidad conduce a una variabilidad significativa en el proceso de toma de decisiones. Por un lado, a menudo los pacientes mayores reciben tratamientos con elevada toxicidad que llevan a interrupciones precoces de éstos, hospitalizaciones y mayor daño que beneficio, estando asociados con deterioro funcional y pobre calidad de vida. Por otro lado, la toma de decisiones basada sólo en la edad cronológica sin tener en cuenta la resiliencia estimada ni las preferencias del paciente pueden promover el infratratamiento de pacientes mayores robustos.
El objetivo de esta revisión es reunir toda la evidencia disponible sobre la tolerabilidad al tratamiento para el cáncer en los mayores y descubrir dónde están los gaps.
Existe potente evidencia de que los hallazgos de la valoración geriátrica pueden ser útiles en predecir la tolerabilidad pero se necesita más investigación en la valoración específica de la tolerabilidad, la monitorización de la misma y formas de optimizarla durante y después del tratamiento.
Se recomienda usar resultados clínicos además de los clásicos de toxicidad para informar de la tolerabilidad. Estas medidas indirectas incluyen la mortalidad, las hospitalizaciones no programadas y la reducción de las dosis o discontinuación del tratamiento. En el paciente mayor las hospitalizaciones pueden tener como consecuencia declinar funcional, delirium y menor calidad de vida tras el alta. También se propone investigar las razones por las que los mayores robustos reciben menos tratamiento que los jóvenes a pesar del mismo beneficio potencial.
La relevancia de la perspectiva del paciente es cada vez mayor. Se están desarrollando métodos para medir, analizar e interpretar mejor los PRO (patient-reported outcome) en este ámbito para tener una mejor comprensión de la tolerabilidad.
Sin olvidar la importancia de la función y el rendimiento físico, medidos antes de iniciar el tratamiento y también durante éste para ver el impacto de la toxicidad en ellos.
Los autores proponen un modelo conceptual que integra medidas para identificar a mayores con riesgo de pobre tolerabilidad y medidas de resultados para evaluar la tolerabilidad, entendiendo ésta como un constructo multidimensional que persiste toda la trayectoria del cuidado del cáncer con tres ventanas distintivas (pretratamiento, tratamiento y supervivencia) que ofrecen oportunidades de intervención.
En conclusión, entender la tolerabilidad al tratamiento en el mayor con cáncer requiere conversaciones con éste para comprender qué es lo que le importa, qué está experimentando y cómo se siente con respecto a ello. Se necesita más investigación para comprender mejor la tolerabilidad a esquemas de tratamiento específicos, identificar problemas de tolerabilidad persistentes a largo plazo, e implementar intervenciones en la práctica clínica.
Flannery MA, Culakova E, Canin BE, Peppone L, Ramsdale E, Mohile SG. Understanding Treatment Tolerability in Older Adults With Cancer. J Clin Oncol. 2021 Jul 1;39(19):2150-2163. doi: 10.1200/JCO.21.00195. Epub 2021 May 27. PMID: 34043433; PMCID: PMC8238902.
Myriam Rodríguez Couso
Geriatra
Hospital Universitario Fundación Jiménez Diaz
