Volviendo a empezar… Efecto del coronavirus sobre la salud mental de las personas mayores con trastornos mentales

Las presentes reflexiones están escritas desde la observación de la clínica cotidiana en una Unidad de Psicogeriatría (UPG). Tal vez sea conveniente matizar la composición y dinámica interdisciplinar de nuestro equipo, su carácter ambulatorio y, muy especialmente, su modelo asistencial psicogeriátrico, que prima la atención continuada de unos pacientes crónicos y complejos por antonomasia, con un nivel de dependencia considerable, debido a una combinación de problemas psiquiátricos (abarcando el amplio espectro de los trastornos mentales), geriátricos y sociales. Aclarar también que además de los usuarios que acuden a nuestros despachos (ya vivan en sus hogares o en residencias de mayores), la UPG mantiene desde su creación un programa de interconsulta psiquiátrica y enlace prestando atención in situ en varias residencias públicas de la ciudad de Santiago de Compostela 1, 2.

Como en muchas otras consultas de la red de salud mental (y en otros niveles asistenciales) las consultas externas se cancelaron al instaurarse el Estado de Alarma y se sustituyeron por consultas telefónicas. Han sido estas consultas telefónicas la fuente directa de nuestras observaciones, así como las incipientes consultas presenciales que ya están teniendo lugar y durante las que recapitulamos las batallas de la pasada “guerra”(?), y también, de forma indirecta, la información facilitada por las asociaciones de familiares de personas con demencia en Galicia, con las que mantenemos una estrecha colaboración.

Sin pretensión de ser exhaustivos y obviando un enfoque cientifista queremos compartir algunos ejemplos de cómo ha repercutido la crisis del COVID-19 en estos pacientes y sus familias con el objetivo de propiciar una reflexión abierta y creativa.

El grupo de pacientes psicóticos (con diagnósticos de esquizofrenias o trastornos delirantes persistentes) de nuestra casuística está mayoritariamente integrado por mujeres, cuidadas por su hija o por su esposo (ésta es una de las partes más estimulante de nuestro trabajo, disponemos de una edificante casuística de esposos abnegados entregados a la causa de rebajar su expresión de emociones para no provocar los delirios celotípicos de sus parejas). En estos núcleos de convivencia la atención a domicilio (generalmente femenina) ya era tarea imposible por la oposición frontal de la celotípica paciente, por lo que el cuidador principal, durante el confinamiento, “solo” ha tenido que continuar enfrentando sus fantasmas habituales. En nuestras llamadas telefónicas no solo podemos hablar y recabar la opinión del cuidador, sino que también podemos dialogar con la paciente, generalmente bien conservada cognitivamente, que nos reconoce, y ante la cual intentamos hacer valer nuestra autoridad, fruto de una relación terapéutica cuajada en años de seguimiento, para dar algunas indicaciones de higiene conductual. En algún caso que la paciente, con un elevado nivel de dependencia, vive sola(!), habíamos sospechado iatrogenia medicamentosa (en parte debida a efectos secundarios de los psicofármacos pautados cuando accedió a la UPG, pero en parte también a otros fármacos para patologías somáticas). Este caso resultaba especialmente complicado de abordar por… el grave trastorno de la personalidad que “exhibe” su hijo-cuidador-principal (!) (especialmente, porque no se le pasa por la cabeza a este joven pendenciero el recabar ayuda para sí mismo en ningún dispositivo de salud mental, y la difícil alianza terapéutica que intentamos construir con el cuidador (controlando nuestra contratransferencia  que pugna por saltar un día sí y otro también) nos impide sugerírselo y tenemos que tratarlo como si fuera… “normal”.  Ironías del destino, tal vez un empeoramiento brusco de la salud general de la paciente propició su reevaluación somática justo antes del confinamiento y el consiguiente reajuste de su tratamiento antihipertensivo condujo a una notable mejoría de su salud general y funcionalidad (incluso de su prematura incontinencia), con gran satisfacción de su hijo, el cual, por primera vez en un año, se muestra tranquilo cuando nos habla por teléfono y sin despotricar groseramente contra “el Sistema”. Ni que decir tiene que la paciente, como buena psicótica, estaba encantada de que estuviera “prohibido salir a la calle” y nuestros esfuerzos previos durante meses para irla convenciendo que saliera a compartir comida en el piso de otro familiar colaborador (y así huir de su “cárcel voluntaria” y de paso empezar a poner coto a su obesidad galopante), se vinieron abajo como un castillo de naipes en estas pocas semanas. A hora confiamos que pronto podremos…volver a empezar...

Pacientes con Distimias graves, mayoría mujeres, también atendidas por su hija o su esposo, a las que el confinamiento les ha exacerbado su sintomatología ansiosa e inseguridad existencial. Una la habíamos empezamos a tratar como paciente tiempo después de que la hubiéramos conocido como la cuidadora de su madre casi nonagenaria y afecta de un complejo síndrome depresivo con deterioro cognitivo que evolucionó sibilinamente a demencia y requirió su ingreso posterior en una residencia. Esta hija, con una dependencia patológica de su madre fue mostrando su psicopatología en nuestras consultas hasta el punto de solicitar ella misma nuestra ayuda (por suerte para ella, el calendario ya la clasificaba como “persona mayor”  y desde entonces unas veces acudía con su madre y otras… ella sola). Ahora lleva muy mal la imposibilidad de visitar a su madre en la residencia, y la llama por teléfono todo lo que puede, pero se siente muy culpable, y espera…volver a empezar a visitarla….

A unos cuantos pacientes, con variados diagnósticos, les une el que ya se había iniciado con ellos esa “desigual batalla” de reducir progresivamente su consumo inveterado de benzodiazepinas (no sabemos si atribuir a que el nuestro sea un hospital universitario el hecho que nuestros pacientes suelen llegar tras haber enlazado varios “quinquenios” o “sexenios” …(incluso …“decenios”) de benzodiazepinas, por lo que el intento de “resetear” su sistema de neurotransmisores suele tropezar con la resistencia de propios y extraños (incluida no pocas veces la incomprensión de los colegas). Pues cuando ya nos hacíamos la ilusión que en unos pocos meses el paciente estaría libre o con dosis homeopáticas de benzodiazepinas, la esperable angustia por claustrofobia o aburrimiento, e intervención urgente del 061 o de su propio médico de cabecera condujo a …un aumento sustancial de la dosis de benzodiazepinas. Pronto tocará…volver a empezar.

No resultaba difícil imaginar que cualquier confinamiento iba a resultar problemático para los cuidadores de personas con demencia. Pero los informes que conocemos a través de las asociaciones de familiares de este tipo de enfermos de Galicia desbordan los pronósticos más lúgubres. Al principio del confinamiento se mezcló el cierre de todo tipo de centros diurnos en los que recibían atención muchos de estos pacientes y el hecho que la atención a domicilio se vió mermada, en parte por el temor al contagio.  Para atender ahora a estos pacientes en el hogar las familias a veces han tenido que cambiar el domicilio del paciente, o la composición de los convivientes del hogar… Demasiadas novedades para unos pacientes que nada anhelan más que …rutinas, lo que ha repercutido en mayor agitación, insomnio... Los familiares los calman como saben y …buenamente pueden. Estos profesionales de los centros de las asociaciones  han tenido la brillante idea de reconvertir su labor en atención domiciliaria …y se encuentran…. que los familiares de sus pacientes están sufriendo una sobrecarga extrema y reaccionan…de forma extrema. Así, familias que no disponen de un equipo como el nuestro al que puedan llamar y asesorarse, improvisan “contenciones mecánicas autogestionadas” (no prescritas ni supervisadas por ningún profesional). También encuentran graves problemas de higiene y alimentación (el hijo cuidador tiene que salir a trabajar y la persona con demencia pasa gran parte del día sola en casa). Y sobre todo, se asombran del enorme deterioro cognitivo de sus pacientes al cabo de unas pocas semanas de haber abandonado el centro de dia, incluso en los pacientes clasificados previamente como Deterioro Cognitivo Leve, e incluso, de su deterioro físico, especialmente la capacidad de deambulación. En el otro extremo, se encuentran con familiares “hiperadaptados”, que no refieren ningún problema cuando las asociaciones les llaman por teléfono, pero que al visitarles advierten signos evidentes de las agresiones que les ha prodigado su familiar enfermo…pero estos familiares asumen todo como …”natural”… (¿o tal vez ya sabían que no podían contar con la ayuda de nadie?

Un problema “transversal” a todas estas patologías ha sido la falta de actividad física, (acostumbro a decir a mis alumnos que la prescripción más frecuente que hago es… un par de paseos al dia) que ha conducido a un deterioro físico, sobrepeso, alteraciones del sueño y en general de la conducta y convivencia en el hogar, y en definitiva, a un aumento notable de la carga de los cuidadores de estos pacientes. En nuestra unidad hicimos varios informes para justificar ante las autoridades la conveniencia de que estos pacientes salieran a pasear acompañados de un familiar. Lamentablemente, esta pandemia de un misterioso organismo inferior ha sacado lo a relucir lo mejor pero también lo peor de todos los miembros de la “especie superior” de este planeta y algunos cuidadores se han retraído finalmente de sacar a la calle a su familiar enfermo por la incomprensión de los “policías de balcón” que les increpaban…o incluso de la policía (profesional) que al leer el informe comentaban “¿pero no será mejor morir en casa por inactividad que en el hospital por COVID?”.

En fin, como ya sabemos en este oficio, al tratar a los pacientes psiquiátricos identificados nos llevamos con frecuencia la sorpresa de que los “sanos” … no siempre están a la altura y ( no pocas  veces) son los que ocasionan los problemas más difíciles de abordar para los profesionales.

Lógicamente estos problemas han resultado más difíciles de sobrellevar en pisos de ciudad que en las casas de nuestro rural gallego, que gozan del lujo de ventanas orientadas a varios puntos cardinales y espacio para deambular y hasta para realizar pequeñas tareas agrícolas y ganaderas de subsistencia en torno al hogar, que permiten mantener un mínimo de actividad física y productiva significativa para el paciente y los cuidadores.

A partir de estas pinceladas de experiencia, proponemos un par de preguntas:

- ¿Puede seguirse abordando la atención de los pacientes psico-socio-geriátricos (perdón por la longitud del neologismo) paradigma de cronicidad y complejidad con el modelo de “Diagnostican los Especialistas / trata la Atención Primaria hasta que ….”? .

- Ya el siglo pasado la Psiquiatría (al menos una parte de ella), quiso salir de sus confinamientos y ser “Comunitaria” y acompañar a los pacientes a los lugares donde vivían (o donde deberían vivir) , ¿no valdría la pena que otras especialidades revisaran los aciertos y los errores cometidos para inspirarse y abandonar (aunque fuera solo un día a la semana) el hospital e ir a esos…. otros lugares (de exclusión) a diagnosticar, tratar, formar…en beneficio de estos pacientes….(recordemos, los crónicos y más complejos, los incurables-irrecuperables, también los más excluidos y , como nunca protestan…. los más olvidados)?.

Llegados a este punto, tal vez se pregunte el lector ¿qué ha pasado en las residencias de mayores, que ciertamente albergan todo este tipo y más de personas con trastornos mentales? …Un vértigo nos invade…pero afortunadamente esta crónica ya cuenta con suficiente extensión para el formato solicitado por lo que nos acordamos del consejo del sabio escritor…”Esta es OTRA HISTORIA y debe ser CONTADA EN OTRA OCASIÓN”.

Raimundo Mateos Alvarez

Profesor Titular de Psiquiatría de la Universidad de Santiago de Compostela (USC)

Responsable de la Unidad de Psicogeriatría – Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS)

                                           BIBLIOGRAFIA

1. Organización Mundial de la Salud, Asociación Mundial de Psiquiatría. Organización de la asistencia en psiquiatría geriátrica: declaración de consenso. Ginebra: World Health Organization; 1997. Report No.: WHO/MSA/MNH/MND/97.3. https://apps.who.int/iris/handle/10665/89092
2. Mateos Alvarez R. Asistencia en psiquiatría geriátrica: de la teoría a la praxis. En: Agüera L, Cervilla J, Martín Carrasco M, editores: Psiquiatría Geriátrica. 2ª ed. Madrid: Masson; 2006. p. 909-45.