ESTADO ACTUAL DEL GLAUCOMA DEL ADULTO

El glaucoma se define como el daño producido en el nervio óptico como consecuencia de una presión intraocular elevada. Puede tener diversas causas, pero, con mucho, el tipo más frecuente es el llamado “glaucoma crónico simple” o “glaucoma primario de ángulo abierto”. Es una patología muy común en la población, más frecuente en mayores, y más frecuente todavía cuando hay antecedentes familiares de glaucoma. Su etiología es desconocida, aunque se sabe que existe un problema en el sistema de evacuación del líquido que rellena el globo ocular, por lo que éste se acumula y aumenta la presión dentro del ojo. La presión intraocular es normalmente asintomática: el paciente no refiere dolor ni cambios en su visión, al menos al principio de la enfermedad.

El daño del nervio óptico se traduce en pérdidas del campo visual, que denominamos “escotomas”. Estos escotomas afectan inicialmente al campo visual periférico, pasando desapercibidos hasta que se extienden a las zonas centrales.

Se trata de un daño neurológico, ya que se afecta una estructura nerviosa, el nervio óptico. Como daño neurológico que es, se considera irreversible. De hecho, es una causa frecuente de ceguera, “la ceguera silenciosa”. Pero es evitable. Para ello es fundamental una detección precoz de la hipertensión ocular, con el fin de instaurar tratamiento y prevenir de esta manera el progresivo deterioro visual. ¿Cómo se puede acometer esta tarea?

La detección del glaucoma descansa en campañas de concienciación para que toda persona se tome la presión intraocular a partir de los 40 años, normalmente con ocasión de la primera graduación de “vista cansada” (presbicia). En muchas ópticas se puede determinar hoy en día la presión intraocular (tonometría). Una detección precoz de la tensión intraocular elevada permitiría incluso instaurar el tratamiento antes de que se produjera daño visual alguno.

 El tratamiento inicial del glaucoma se realiza mediante hipotensores tópicos (colirios), que actualmente son muy efectivos y seguros, con pocos y tolerables efectos secundarios. Los más frecuentemente prescritos son los análogos de las prostaglandinas (latanoprost, travoprost, bimatoprost), que se utilizan una vez al día, por las noches. En segundo lugar estarían los fármacos adrenérgicos, especialmente los betabloqueantes (timolol, carteolol, levobunol), que se emplean dos veces al día. Aparte, se comercializan combinaciones de fármacos, para mayor efectividad del tratamiento y comodidad del paciente. Pero el cumplimiento del tratamiento (“compliance”) es un caballo de batalla en todos los países industrializados: se considera que muchas personas no usan regularmente el tratamiento prescrito, salvo cuando van a tomarse la presión ocular. Esta actitud proporciona una falsa sensación de seguridad tanto al oftalmólogo como al paciente, ya que la presión parece controlada, pero no lo está en el día a día. La consecuencia es que el deterioro visual prosigue.

En la actualidad, disponemos de tecnología capaz de cuantificar el daño del nervio óptico (OCT: Optical Coherence Tomography, Tomografía de Coherencia Óptica). En la imagen se puede apreciar, grosso modo, cómo trabaja la OCT en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma. Puede establecer el contorno de la papila del nervio óptico y de su excavación central. Cuanto mayor es la excavación de la papila, el daño es mayor. Compara las dos papilas: la asimetría siempre es sospechosa, y el grado de sospecha tiene asignado un color en el registro de los datos. Además, puede determinar el espesor de la capa de fibras nerviosas en las diferentes zonas de la retina y lo compara con una base de datos normativa para la edad del paciente (imagen central inferior). Consideramos que el daño de las fibras nerviosas de la retina es el primer evento que sucede en el glaucoma, previo incluso al daño visible en el nervio óptico, que es la suma total de dichas fibras. El aparato invierte menos de un minuto en el estudio de los dos ojos.

El daño que detecta la OCT se correlaciona con el daño del campo visual. En esta imagen podemos apreciar cómo trabaja la perimetría automatizada en la detección de los daños campimétricos (escotomas) asociados al glaucoma.  El aparato, simplemente, pide al paciente que mire al frente y pulse un botón cuando perciba una luz. El sistema cuantifica en decibelios la sensibilidad de cada punto retiniano. Su programación compara este dato con el resto de la retina y con la sensibilidad promedio que tiene la población de su edad en ese punto. Al final, nos ofrece una imagen de la pérdida visual. Los datos almacenados permiten una comparación muy precisa con los anteriores del mismo paciente, para detectar la progresión del daño. En este caso concreto, se aprecia el escotoma nasal superior típico del glaucoma. Una perimetría normal no tarda más de 10 minutos por ojo.

Estos instrumentos, la OCT y la perimetría, se encuentran hoy en día en cualquier consulta de Oftalmología. Nos permiten una precisión en el diagnóstico y el seguimiento del glaucoma que era inimaginable hace una década. Con estos medios diagnósticos actuales, y el tratamiento farmacológico moderno, la ceguera debida al glaucoma puede y debe ser evitada.