MANEJO DEL PACIENTE ANCIANO DIABÉTICO HOSPITALIZADO

La diabetes mellitus supone el paradigma de enfermedad crónica en el paciente anciano. Su detección precoz, optimización de tratamiento médico individualizando de forma exquisita al paciente, así como, el seguimiento estrecho de las potenciales complicaciones son los pilares esenciales del manejo de esta enfermedad. Es vital lograr una aproximación los más integral, holística e interdisciplinar posible que nos permita controlar de forma adecuada la enfermedad, lo cual va a contribuir de forma decisiva en la calidad del proceso de envejecimiento de nuestros pacientes y, por consiguiente, en su calidad de vida.

Lograr un buen control glucémico en el paciente diabético hospitalizado es esencial para evitar complicaciones adversas y malos resultados durante la hospitalización. Para lograr este objetivo, precisamos de un abordaje integral, exhaustivo e interdisciplinar centrado en la elaboración de una valoración geriátrica integral dinámica e integrativa a lo largo de todo el proceso de hospitalización del paciente.

El anciano diabético presenta un riesgo incrementado con respecto al no diabético de desarrollar complicaciones macrovasculares y microvasculares, mayor carga de comorbilidad (eminentemente cardiovascular y enfermedad arterial periférica) y síndromes geriátricos como deterioro cognitivo, síndrome de caídas de etiología multifactorial, síndrome de fragilidad, polifarmacia y deterioro funcional en contexto de todo lo anterior.

Es esencial identificar, detectar y cuantificar los principales síndromes geriátricos del paciente (sobre todo fragilidad y deterioro cognitivo) que guardan relación directa con la propia fisiopatología de la diabetes mellitus. Por tanto, detectando precozmente todos estos síndromes geriátricos, actuando sobre ellos con un plan terapéutico global e integrado, lograremos sin duda un mejor control metabólico global de la enfermedad y minimizaremos el riesgo de desarrollar eventos adversos en forma de hipoglucemias.

Atendiendo a las diversas guías de práctica clínica, tanto europeas como americanas, el objetivo de control glucémico en el paciente anciano hospitalizado se sitúa en el rango de 140 a 180mg/dl, el cual nos permite evitar el desarrollo de resultados adversos durante la hospitalización (y también al alta hospitalaria) y, al mismo tiempo, minimizar el riesgo de desarrollar hipoglucemia.

En el paciente anciano hospitalizado, debido a su perfil de comorbilidad, alta prevalencia de fragilidad y desnutrición, optaremos por estrategias de insulinización menos estrictas que nos permitan aproximarnos al rango de control glucémico óptimo (140-180mg/dl) reduciendo la incidencia de hipoglucemias durante la hospitalización. Podemos emplear dos estrategias de insulinización, la estrategia basal y la basal-bolus. La basal es la indicada en pacientes con mayor carga de comorbilidad y síndromes geriátricos junto con marcada variabilidad nutricional o estatus nutricional poco predecible. Analizando múltiples estudios observaciones y randomizados en los últimos años, podemos observar que la estrategia basal logra un control glucémico similar a la estrategia basal-bolus, permitiendo en la gran mayoría de los casos una reducción de eventos adversos en forma de hipoglucemia. La estrategia basal-bolus la emplearíamos en los casos en los que no alcanzamos el rango de control glucémico óptimo a pesar de estrategia basal (persistencia de hiperglucemias superiores a 200mg/dl), con el cambio de estrategia lograremos optimizar el control glucémico a costa de incrementar el riesgo de hipoglucemias, por lo que debemos seleccionar de forma adecuada a los pacientes e individualizar de forma oportuna la mejor estrategia terapéutica.

Una opción atractiva durante la hospitalización es el empleo de antidiabéticos orales, eminentemente aquellos con efecto incretina, como son los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) y los agonistas de receptor del peptido similar al glucagón tipo 1 (aGLP-1). El resto de antidiabéticos orales no se recomiendan durante la hospitalización por enfermedad aguda. Con los que más práctica hemos desarrollado en los últimos años y estamos más familiarizados, son los iDPP-4. Fármacos bien tolerados durante la hospitalización, sin eventos adversos importantes y que actúan como ahorradores de insulina, permitiendo modular a la baja la dosis total diaria de insulina en pacientes con hiperglucemia leve-moderada (hasta 200mg/dl), reduciendo así la tasa de eventos adversos en forma de hipoglucemia durante la hospitalización.

En los pacientes con factores de riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular establecida, insuficiencia cardíaca con disfunción ventricular y enfermedad renal crónica con albuminuria, debemos considerar, al alta hospitalaria, iniciar tratamiento con iSGLT-2 (inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 1 en el túbulo contorneado próxima renal). Estos fármacos han demostrado en este perfil de pacientes, reducción de eventos cardiovasculares mayores, mortalidad cardiovascular, ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca y que ésta presente una mejor evolución clínica.

La planificación del alta hospitalaria del paciente diabético es un aspecto esencial en el manejo durante la hospitalización. Supone una oportunidad de mejorar el control metabólico global de la enfermedad, individualizando y optimizando las estrategias terapéuticas al alta y, sobre todo, simplificando el tratamiento de la diabetes mellitus al alta. Sólo de esa forma lograremos una mejor adherencia, minimizaremos el riesgo de eventos adversos y aseguraremos un mejor control metabólico, que nos permita incrementar la calidad de vida de nuestros pacientes contribuyendo de forma decidida a actuar positivamente en el proceso de envejecimiento. Un reto diario en el que nos debemos implicar todos aquellos profesionales involucrados en la atención hospitalaria de estos pacientes.