ELENA ROMERO: LA ATENCIÓN INTERMEDIA BUSCA PREVENIR INGRESOS INNECESARIOS

El nuevo grupo de trabajo de la SEGG, grupo de Atención Intermedia, va a poner el foco en visibilizar este modelo sanitario para gestionar la cronicidad, promover una recuperación más rápida, maximizar la vida independiente, prevenir ingresos innecesarios en hospitales de agudos o ingreso prematuro en centros de larga duración y  apoyar altas tempranas  al hospital, entre otros objetivos según su coordinadora Elena Romero.

-¿Por qué surge la necesidad de crear este nuevo Grupo de Trabajo?

El Grupo de Atención Intermedia de la SEGG nace principalmente de dos necesidades:

1 )Visibilizar la Atención Intermedia como  modelo sanitario para gestionar la cronicidad.   Estos recursos sanitarios son los grandes desconocidos en el medio sanitario y son capaces de proporcionar cuidados al paciente crónico fuera de los hospitales terciarios, en un ambiente menos agresivo y en el que se le facilita la recuperación funcional,  disminuyendo el riesgo de iatrogenia inherente a la asistencia sanitaria. Sin embargo,  la escasez de estos recursos está generando una utilización inadecuada de camas de  hospitalización de agudos y  plazas de residencia. En España existe poco desarrollo de la Atención Intermedia comparado con otros países europeos (en plazas de media y larga estancia la cobertura española es de 0,33 camas por 1000 habitantes respecto al estándar internacional de 1 cama por 1000 habitantes de Suiza, Alemania y Francia) y hay una gran desigualdad en el acceso entre las diferentes CC.AA. Se estima que para hacer frente a las necesidades de los pacientes crónicos se requieren aproximadamente 20.000 plazas adicionales en centros y 160.000 plazas en atención hospitalaria a domicilio.

2) Creación de un espacio para los profesionales sanitarios.  A día de hoy, no existe oficialmente un grupo de trabajo Atención Intermedia multidisciplinar que facilite que distintos profesionales sanitarios puedan compartir experiencias, unificar criterios y homogenizar formas de trabajo.  Creemos que es importante conocer quién somos, qué recursos disponemos y cómo desarrollamos nuestra práctica asistencial.  Además, nos permite dejar documentados nuestras revisiones y trabajos para que otros los continúen y amplíen, ya que en este medio asistencial es bastante frecuente que exista una importante rotación del personal sanitario, que favorece la pérdida de conocimientos valiosos e impide el desarrollo óptimo de planes de mejora y de investigación.

-¿Cuál sería la definición  ,objetivos  y características de la  Atención Intermedia?

La Atención Intermedia es un nombre genérico que surge del modelo británico “intermediate care” o “ transition care” que nació en 2001. Se refiere a un espectro de servicios situados entre los hospitales con ingreso en agudos y la Atención Primaria. Supondría la transición del paciente de un episodio de hospitalización aguda a su domicilio o residencia. Estos dispositivos se pueden dividir según la procedencia de los pacientes que son tratados en “Atención Intermedia de Subida “-los pacientes se trasladan desde su domicilio o desde el Servicio de Urgencias para evitar el ingreso hospitalario a un servicio de Atención Intermedia- y la  “Atención Intermedia  de bajada”- los pacientes  se trasladan después de un ingreso hospitalario  a un servicio de Atención intermedia-. O se pueden denominar según si existe internamiento o seguimiento ambulatorio del paciente.

Entre los principales objetivos de la Atención Intermedia destacar la promoción para una recuperación más rápida y maximizar la vida independiente, prevenir ingresos innecesarios en hospitales de agudos o ingreso prematuro en centros de larga duración y apoyar altas tempranas al hospital.

Los elementos característicos de la Atención Intermedia se podrían resumir en los siguientes aspectos:

1)  Tener definido el perfil de los pacientes  a tratar que se recomienda que sean  frágiles y complejos para obtener resultados eficientes y para  evitar la sobreutilización  de estos recursos que conllevaría no solo a mayor gasto sanitario sino también mayor riesgo para el paciente, particularmente en camas de internamiento ( infecciones , caídas ,etc ).

2) Realizar un plan de atención personalizado a través de la valoración multidimensional,  detectando el grado de fragilidad de los pacientes –con ayuda de  instrumentos como el  índice Frágil-VIG, por ejemplo-, para poder tomar decisiones compartidas, establecer objetivos asistenciales con adecuación de la intensidad terapéutica y facilitar una proporcionalidad de las actuaciones de acuerdo con su situación clínica y valores del paciente.

3) Trabajar mediante un equipo interdisciplinar (geriatría, rehabilitación, enfermería, trabajador social, etc) lo que resulta  en una terapia activa, tratamiento u oportunidad para la recuperación de las capacidades funcionales.

5)  Utilizar programas de planificación del alta médica que permitan compartir la información entre todos los profesionales y los diferentes niveles de atención que participan en la  continuidad asistencial ,  garantizando  una correcta coordinación durante la transición, especialmente para las situaciones donde haya atención compleja y /o necesidades de atención paliativa.

4) Existe fundamentalmente un predominio de los cuidados de enfermería y rehabilitación.

- ¿Qué modelos  de atención sanitaria destacaría ante el reto de la cronicidad?

Unidad de Convalecencia. Este recurso incluye la Unidad de postagudo  o postalta, inmediatamente después del hospital de agudos de forma precoz para disminuir la estancia de ingreso hospitalario y  adaptar la asistencia en un entorno de trabajo interdisciplinar. Y la Unidad de Recuperación Funcional con varios  perfiles de pacientes (síndrome de inmovilidad, fractura de cadera e ictus) que requieren de equipos interdisciplinares especializados en cada uno de los procesos. En el ámbito de la ortogeriatría son los dispositivos más desarrollados y reconocidos a nivel nacional. Sin embargo, se necesitan más camas con perfil neurorehabilitador debido al incremento progresivo de pacientes que sufren ictus, con una prevalencia del 9% en Europa (en España unas 110.000 personas sufren un ictus cada año), siendo la primera causa de discapacidad (en torno a un 30% de los supervivientes queda en situación de dependencia funcional).

Unidad de Subagudos. En esta unidad se podría atender aquellos pacientes con enfermedades crónicas (principalmente enfermedades respiratorias y cardiopatías),  que frecuentemente son avanzadas, y que no son tributarios de exploraciones ni tratamientos agresivos o invasivos,  que tendrían facilidad de acceso  de manera directa desde Atención Primaria o del Servicio de Urgencias, para el manejo de la descompensación de alguna de sus enfermedades crónicas con una estancia media de 10 días.

Unidad de Psicogeriatría. España es el tercer país con más prevalencia de deterioro cognitivo y esto tiene un gran impacto socioeconómico e implica numerosas dificultades para quienes asumen el papel de cuidador principal. Estas unidades están indicadas para pacientes con deterioro cognitivo con desestabilización psiquiátrica y conductual grave que precisan hospitalización.  

Unidad de Cuidados Continuados o Unidades de Larga estancia. Se trata de camas de hospitalización para personas con enfermedad crónica que necesitan cuidados de enfermería y requieren de una supervisión médica que no puede ser proporcionada en domicilio o residencia. Este grupo de pacientes  suele darse con mayor dependencia  asociado a  deterioro cognitivo, ictus, diabetes mellitus, etc. También en estos  pacientes es importante identificar, a través de instrumentos como el NECPAL,  aquellos  con enfermedades crónicas avanzadas que pueden empezar a requerir necesidades paliativas.

Hospital de día geriátrico. Se trata de un nivel asistencial desarrollado también en otras especialidades (oncología, nefrología, neumología, cardiología, entre otros) que ha ido creciendo en los últimos años demostrando disminuir estancias hospitalarias, reducir reingresos y disminuir costes del proceso. En geriatría además de su indicación clásica de rehabilitación y cuidados de enfermería, ofrece la posibilidad de realizar procedimientos terapéuticos de forma ambulatoria como el uso de hierro o ácido zolendrónico intravenoso. Además es el marco ideal en el que desarrollar modelos de valoración e  intervención específica sobre síndromes geriátricos (caídas, fragilidad, trastornos de conducta, monitorización de dolor, etc). Algunos expertos han propuesto este dispositivo  para integrarlo dentro de nuevos modelos  de atención integrada como el modelo americano PACE (Program of All Inclusive Care for the Elderly).

Atención Geriátrica a Domicilio y/o Hospitalización a domicilio. Incluye una serie de programas con diversos objetivos asistenciales, que van desde visitas de carácter preventivo, hasta cuidados en el final de vida, pasando por cuidados posteriores al alta. En el proyecto “Vivir mejor en casa “que lidera la SEGG, en su eje “preventivo”, señala la necesidad de una mayor y mejor atención domiciliaria para retrasar el ingreso en residencia. Por este motivo, para alcanzar estos objetivos  se requiere no solo de apoyo social sino también de servicios sanitarios que  sean capaces de asumir crisis complejas de pacientes mayores que viven en su domicilio.

Unidad de Cuidados Paliativos / Equipos de Atención Paliativa domiciliaria. La geriatría y los paliativos han ido desarrollándose de manera cercana, no solo por la metodología de trabajo (valoración multidimensional y equipo multidisciplinar) y la “filosofía del cuidado“ sino por la necesidad inherente al propio envejecimiento de detectar aquellos pacientes mayores  que presentan necesidades paliativas o cuidados al final de vida. En estos dispositivos los pacientes atendidos no deben presentar necesidades paliativas complejas que precisen de la realización de tratamientos, técnicas y/o pruebas complementarias que requieren los servicios y la tecnología de un hospital de agudos.

-¿Cómo se articula la gestión de esa Atención Intermedia cuando deben coordinarse distintas instancias de cuidados?

Uno de los problemas que existen en el sistema sanitario de salud  respecto a los hospitales de Atención intermedia es que en muchas ocasiones son estructuras no directamente relacionadas con los centros hospitalarios de agudos ni de Atención Primaria. Esta “no sectorización” de la atención impide una correcta organización sanitaria integral  y continuada que englobe a todos los ámbitos asistenciales.

Por otro lado, el paciente que atendemos tiene un contexto social y no podremos responder a las necesidades de estos pacientes y familiares/cuidadores sin una atención integrada mediante una óptima coordinación sociosanitaria. También es importante el rol de enfermería  como “gestora de casos” ya que es clave para mantener una comunicación fluida y continúa con los diferentes dispositivos del área y garantizar que el paciente esté correctamente atendido. Sin olvidar el papel que tienen las TICs (Tecnología de la Información y  la Comunicación) respecto a la historia electrónica compartida y  el uso de la telemedicina con la posibilidad de realizar consultas a diferentes especialistas.

¿Qué proyectos concretos tiene el grupo de trabajo?

A corto plazo nos proponemos sensibilizar a los profesionales sanitarios y a los ciudadanos del valor en salud que proporciona la Atención Intermedia a través de artículos de difusión de opinión pública, realizando revisiones breves bibliográficas  para difundir en redes sociales y participando en foros profesionales. Nuestra primera colaboración será en Febrero del 2023 en la  6º Reunión del RNFC (Registro Nacional de Fractura de Cadera) con una mesa de debate sobre la variabilidad de recursos rehabilitadores a nivel nacional.

A medio plazo nos proponemos fomentar la investigación con la colaboración de aquellas Unidades de Recuperación Funcional que deseen participar en el RNFC  y esperamos estar presentes en el próximo congreso de la SEGG  que tendrá su sede en Pamplona en el 2023. También nos proponemos fomentar la formación en Atención Intermedia y estamos preparando un seminario online sobre “Atención multidisciplinar en domicilio “.

A largo plazo nos proponemos revisar los “Estándares de calidad en geriatría” para estos dispositivos publicados en 2007 por la SEGG. Creemos que en estos años la población atendida y los recursos sanitarios han cambiado y que los estándares deben ajustarse a nuestra práctica asistencial diaria según los expertos que actualmente trabajan en Atención Intermedia.