JOSÉ ANTONIO SERRA: “TENEMOS QUE REFORMAR UN SISTEMA QUE VIENE DE LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL”

José Antonio Serra participa en el 64 Congreso de la SEGG y, con décadas de responsabilidad, docencia y práctica en geriatría, al evaluar la situación de esta especialidad llama la atención sobre transformaciones necesarias dados los cambios sociales y demográficos: la responsabilidad individual de cuidarse y un necesario cambio estructural y multidisciplinar del sistema diseñado tras la II Guerra Mundial.

-Un año más es uno de los expertos que intervienen en el congrego nacional de la SEGG. En esta ocasión habla de “Envejecer con una enfermedad crónica” ¿Puede adelantar algún contenido sobre qué esperar de esta ponencia?

En cuanto al envejecimiento de la población, en nuestro entorno cada vez va a haber más personas mayores que, a su vez, serán más mayores porque los que más van a envejecer van a ser los mayores de 80 años, el segmento que, por evolución natural, cada vez tienen más riesgo de padecer enfermedades crónicas. A nadie se le escapa que no es lo mismo trabajar con una persona de 67 años que con una de 97. Pero para hablar de enfermedad crónica es necesario especificar a qué me refiero. No es lo mismo tener una enfermedad renal crónica y precisar diálisis que tener una cardiopatía isquémica, un cáncer o ser superviviente de un cáncer o tener artrosis, o problemas crónicos psiquiátricos. Es un mundo muy mezclado. De cualquier manera, lo que intentaremos transmitir es que la enfermedad crónica necesita un cambio de enfoque que tenemos sobre los problemas de salud.

-¿Y qué dirección tiene ese cambio de enfoque?

A nuestro criterio tiene varias. Una, desde el punto de vista personal. Los individuos, la sociedad, deben ser conscientes de que, según dice la ciencia, un 60 o un 70% de cómo envejecemos está en nuestra mano. Son los hábitos de vida: fundamentalmente, la dieta y la actividad física. Si uno tiene buenos hábitos de vida está comprando papeletas para envejecer mejor. Yo puedo tener una carga genética, por herencia de mi madre, para ser hipertenso; haga lo que haga lo soy, pero con una vida activa esa hipertensión va a dañar menos mis órganos que si no hago una vida activa. Si controlo mi peso, también afectará menos.

-Pero ¿todos los factores se pueden controlar personalmente?

La dieta, la actividad física influyen; hay otros factores difíciles de cambiar porque si yo vivo en una ciudad muy contaminada como Pekín, voy a tener más papeletas para tener problemas respiratorios que si vivo en Benalmádena. Que las personas sean conscientes de que una parte importante de cómo envejecen está en su mano es una cosa buena. No se trata de culpabilizarles ni de pasar la pelota. Cuando uno se compra un coche, sabe que si lo cuida y lo lleva a revisión ese coche le va a envejecer mejor que si lo trata mal. Eso lo entiende todo el mundo, pero en sanidad las personas son menos conscientes de que ese 60 o 70 % depende de nosotros.

Hay que hacer un esfuerzo grande para concienciar a las personas de su responsabilidad personal sobre cómo envejecer. Yo puedo intervenir para que me toquen menos papeletas en la rifa de tener una enfermedad crónica y, si me va a tocar, me va a afectar menos a mi salud, a los reingresos, a la dependencia y a la discapacidad. Eso es evidente y eso exige campañas, concienciación, dotación, enseñanza. Una persona con enfermedad crónica tiene una parte de autocuidado grande. Si yo tengo problemas de tensión no tengo que ir al médico de cabecera, me la tomo yo y, si tengo problemas de azucar, a lo mejor no hace falta que vaya a una consulta y, si tengo un problema de artrosis, me pueden enseñar cómo me tomo los analgésicos.

Hay una parte del seguimiento de mi enfermedad en la que puedo tener algo que ver. Los pacientes con problemas cardiacos o respiratorios pueden traer apuntada la saturación de oxígeno, la tensión, el peso… Para los pacientes con problemas de alteraciones del comportamiento es muy útil que los cuidadores nos traigan una libreta con un pequeño resumen; basta con dos líneas de cómo ha sido la mañana, la tarde, la noche yasí puedo ver en esa consulta qué ha pasado las últimas tres semanas. Eso puede ser un cambio para el sistema.

-¿Y en qué enfoque piensa en cuanto a la estructura del sistema?

Hacen falta cambios, indudablemente, en la estructura de la sanidad que viene del final de la segunda guerra mundial cuando no había enfermedad crónica y la gente iba a un hospital y podía pasar allí dos meses sin problema. Ahora la situación ha cambiado, el 50% de nuestros pacientes ingresados tiene más de 90 años. Esos pacientes tienen problemas médicos, enfermedades crónicas, problemas mentales, problemas sociales y no estamos preparados para que 17 médicos vean a un paciente. Eso necesita un cambio en dos sentidos. A mí, un paciente nuevo me lleva 45 minutos, pero antes le tengo que dedicar por lo menos 20 minutos para preparar la consulta, revisando su historia. Me puede llevar una hora en total ¿Cómo voy a hacer eso yo en Atención Primaria? O reestructuramos la asistencia de primer nivel, la más importante de todas, para dar el tiempo necesario a un médico bien formado que le pueda dedicar 30 minutos a un paciente complicado. Es imposible atender a 20 pacientes complejos en una tarde.. O modificamos esto o el sistema irá cada vez más trastabillado. Hace falta una reforma de la atención primaria y la hospitalaria.  Los pacientes, hoy, tienen que ser atendidos por equipos multidisciplinares. El traumatólogo opera muy bien caderas, pero de temas ajenos a esa especialidad no tiene por qué saber. Yo no sé poner un yeso y espero no tener que hacerlo. El traumatólogo no tiene por qué ajustar un beta bloqueante porque no es lo suyo.

A nosotros nos consultan los oncólogos, hematólogos cardiólogos, radioterapeutas, digestivos, etc. Hoy hay tratamientos útiles y accesibles para enfermos de 80 o 90 años, que eran impensables hace unos pocos años. Nos consultan porque atienden a pacientes mayores con un problema específico de su especialidad (estenosis aórtica, cáncer de colon, linfoma), pero que además tienen cierto grado de deterioro cognitivo, varias enfermedades crónicas, consume 9 fármacos y vive con su esposa con un escaso soporte sociofamiliar. . Este paciente tiene que ser valorado por un equipo multidisciplinar experto en el tratamiento de pacientes mayores complejos, para ayudar al médico especialista a tomar la decisión más adecuada. Además, en la valoración integral pueden detectarse problemas (fragilidad, malnutrición, sarcopenia, depresión, confusión, etc) que pueden mejorarse y mejorar así el pronóstico del problema específico que está siendo valorado por el especialista.

-Todo esto repercute en el gasto sanitario de alguna manera…

Hacen falta cambios individuales, sanitarios y económicos. Todo lleva a una redistribución del gasto. Yo no soy economista, pero el gasto sanitario no tiene límite por ningún lado. Los fármacos cada vez son más caros. Tenemos que ver cómo optimizamos la utilización de esos recursos y para eso hace falta darle una vuelta al sistema.

-Envejecer con una enfermedad crónica recuerda que la medicina ha conseguido aumentar la esperanza de vida, que este éxito viene a hacer de la geriatría una de las especialidades que será más demandada por el envejecimiento de la población. ¿Cómo se valora esto desde el punto de vista de un geriatra?

En las enfermedades crónicas lo que la geriatría aporta es la importancia en la situación funcional, cómo se desenvuelve el paciente en la vida diaria. En el paciente robusto, independiente, el paciente con insuficiencia cardiaca, el trasplantado renal, el demenciado… lo que más marca su calidad de vida es la función y esa es la razón de ser de la geriatría. Para saber manejar, por ejemplo, un paciente complejo con dependencia, depresión, pobre soporte sociofamiliar, problemas sensoriales, patologías crónicas, una leucemia, con un cáncer…  se necesita una valoración global multidisciplinar para hacer un adecuado plan tratamiento y seguimiento.

Cada vez hay más pacientes que necesitan una atención geriátrica especializada, pero en el mundo no hay geriatras suficientes para atender a todos ellos. Por un lado, hay que aumentar la formación de geriatras. En España hemos aumentado el número de plazas MIR de geriatría, que ha aumentado en de 56 plazas en 2016 a 109 en 2023. No obstante , a pesar del enorme esfuerzo en acreditar más unidades docentes de geriatría y de incrementar el número de residentes, aunque salieran lo multiplicáramos por cinco en los próximos años, la realidad es que hay muchos más pacientes mayores complejos, que geriatras para atenderlos.

Como mi maestro, el doctor Ribera, yo siempre soy optimista. Por un lado, es necesario un esfuerzo por formar cuantos más especialistas en geriatría mejor; por otro hay que entrar en las facultades para enseñar geriatría a los alumnos del grado de medicina. Esto es de una importancia capital: Hay que ampliar la enseñanza de la geriatría en las Facultades de Medicina. Además, los geriatras que trabajan en hospitales, deben enseñar al resto de especialistas algunas nociones de geriatría. Todos los médicos,  menos los pediatras, van a atender mayoritariamente pacientes mayores. Por lo tanto, hace falta un gran esfuerzo para extender el conocimiento geriátrico formando más especialistas en geriatría, enseñando geriatría en el grado y transmitiendo la cultura geriátrica en hospitales y centros de salud.

-¿Qué le preocupa más como jefe de servicio de geriatría de un hospital y como geriatra experto: la fragilidad, el cáncer, los Cuidados de Larga Duración, la VGI, salud mental, el número de geriatras?

Siempre pienso en qué necesitan los pacientes, el ciudadano. Los geriatras comentamos con frecuencia que nuestros pacientes cada vez son más complejos. Un geriatra tiene que saber el manejo de la complejidad y ¿qué es un paciente complejo? Es un paciente con varias enfermedades crónicas que consume varios fármacos, que es visto por varios especialistas, que tiene problemas médicos, físicos, que tiene problemas mentales (demencia, confusión) con pobre soporte sociofamiliar (vivo con mi mujer con Alzheimer, mis hijos viven lejos, vivo en un cuarto piso sin ascensor…) Y, además, tengo una estenosis aórtica y me tienen que poner una TAVI; o me han diagnosticado un mieloma y me han dicho que hay un tratamiento pero me puede afectar a otro órgano; o me han detectado un cáncer de colon del que pueden operarme.  Esto es un paciente complejo. Eso es lo que llamamos complejidad.

Geriatría es la especialidad que maneja la complejidad y por eso nosotros tenemos personas del servicio que trabajan en otros servicios como traumatología, cirugía o en consultas específicas de oncogeriatria o cardiogeriatría.  Cada vez son más los servicios del hospital que nos demandan ayuda para valorar complejidad porque ven que nos necesitan para decidir el tratamiento más adecuado para estos pacientes mayores complejos.

Por eso vuelvo a lo que decía antes: que es muy importante rediseñar los hospitales para adecuar su funcionamiento a este tipo de pacientes. Los cambios demográficos y sociales, van muy por delante de los cambios en las estructuras sanitarias.

¿Qué le ofrecemos ahora a este tipo de paciente, que le vean diez profesionales sanitarios distintos que, además, entre ellos se comunican poco? Nosotros valoramos integralmente al paciente, revisamos toda su historia clínica, elaboramos un plan de tratamiento y seguimiento, nos reunimos con otros profesionales y entre todos tomamos las decisiones que todo el equipo considera las más apropiadas. Un paciente con 91 años y un cáncer de pulmón que podría tener un tratamiento curativo, pero que tiene muchas más problemas, necesita un geriatra que participe en  la valoración. Esto no es que nos preocupe, pero es el reto que tiene el sistema sanitario y en este cambio que debe afrontar el sistema sanitario, la geriatría debe tener un papel protagonista.

-¿Qué falta y qué cambiaría en la formación universitaria de los geriatras?

 Al igual que decía que vivimos en un sistema sanitario diseñado hace 80 años, la docencia universitaria también va más despacio que los cambios sociales.  Cuando yo estudié había un catedrático de cirugía estupendo que operaba tumores cerebrales, fracturas de cadera, cánceres de colon… luego esto se ha especializado y ahora hay oncólogos que solo tratan cáncer de pulmón y no les preguntes por el cáncer de próstata... en fin, todo se ha super especializado. En la facultad, la geriatría está tardando en entrar; estamos mejor ahora que hace unos años, pero queda mucho camino por recorrer. Cuando uno ve el curriculum al que tienen que enfrentarse los alumnos, la parte de geriatría que se enseña es muy escasa. Se debe aumentar notablemente la enseñanza de la geriatría en el grado de medicina. Y debe enseñarla el que sepa y lo ejerza que habitualmente es un geriatra. Pero también hay temas “geriátricos” que otros especialistas pueden enseñar muy bien,.

-¿Qué hay que enseñar en el grado de geriatría?

A mi criterio la enseñanza de la geriatría debe agruparse en cuatro áreas.

1. Gerontología básica:por qué envejecemos.
2. Gerontología clínica: el envejecimiento fisiológico o cómo envejece cada órgano.
3. Geriatría: enfermedades relacionadas frecuentemente con el envejecimiento, incluyendo los síndromes geriátricos (fragilidad, desnutrición, sarcopenia, discapacidad, delirium, etc), y su valoración (valoración geriátrica integral)
4. La guinda de la enseñanza de la geriatría es enseñar el manejo de la complejidad. Todo lo anterior se puede estudiar en un libro, pero enseñar el tratamiento más adecuado para un paciente con insuficiencia cardiaca, deterioro funcional, fragilidad,que toma 7 fármacos, , que es cuidador de su mujer , con una pensión que no llega a los 500 euros, que vive en un cuarto piso sin ascensor, y, además, está deprimido, eso es complejidad y eso no está en los libros. No es fácil enseñarlo. Hay que mezclar enseñanza teórica con casos prácticos y estimular la participación de los alumnos.

Por esto, es importante que  en la mesa donde se toman las decisiones, se sienten geriatras que tengan una plaza en la universidad, y desde dentro poder ir incrementando la enseñanza de la geriatría en los programas del grado de medicina.

Actualmente, no hay más de 6 o 7 médicos geriatras con plaza en propiedad en Universidades Públicas, y otros tantos enseñando en Universidades Privadas. Esto es muy poco, pero es mucho más que hace unos pocos años. Hasta ahora solo ha habido un catedrático, el Profesor Ribera Casado. También hay que felicitarse, por el hecho de que desde hace unos pocos años, está reconocida la especialidad de “enfermería geriátrica”, con un programa de formación de dos años, muy parecido a la formación MIR. Esperemos que en los próximos años, también se vayan incorporando a la enseñanza de la geriatría en sus Facultades.

-¿Qué podemos exportar e importar de la geriatría de otros países?

La geriatría en nuestro país ha tenido un desarrollo grande pero desigual en los últimos años. En España no hay geriatras en hospitales públicos en Andalucía, y en el Levante y en el País Vasco su presencia es testimonial.

En la Comunidad de Madrid, por el contrario, el desarrollo ha sido grande y ahora prácticamente en todos los hospitales hay alguna dotación de geriatría. Pero esto es la excepción. Esto supones una falta de equidad aplastante. ¿Alguien entendería que no hubiera ni un oncólogo o endocrino en ningún hospital de una Comunidad. Es difícil de entender. Hay países a lo que nos gustaría parecernos como es el Reino Unidos donde nació la geriatría y está más desarrollada. Pero también el sistema público de salud británico está teniendo graves problemas de sostenibilidad, como el nuestro.

-¿Alguna solución concreta que le gustaría encontrar a corto plazo?

Sería interesante constituir un grupo de trabajo multidisciplinar, alejado de la lucha política, donde hubiera especialistas de hospitales, de atención primaria, economistas de la salud,  enfermeras, terapeutas físicos, trabajadores sociales, consultores, directivos, etc que pudieran repensar cómo hay que rediseñar el sistema público de salud para atender a la población más mayoritaria, pensar entre todos los colectivos cómo vamos a atender entre todos al 30% de la población. Pensar cómo se pueden hacer sistemas novedosos utilizar la tele consulta, la hospitalización a domicilio… todo eso hay que diseñarlo porque si no el sistema no va a tener una buena calidad. Su sostenibilidad va a ponerse en serio riesgo. Eso necesita una reflexión de los políticos, sanitarios, médicos, dietistas, trabajadores sociales, economistas… Para todo ello, la SEGG es una palanca de cambio de primer nivel y los últimos años han sido extraordinarios para aflorar estos temas. El ejemplo de la Comunidad de Madrid también está bien. Hay que incrementar el número de geriatras, que todos los hospitales tengan un Servicio bien dotado..